Fiche d'inscription - Hébergeur
Vos informations :
{Prénom:2} {Nom:3}
Date de naissance :
{Date de naissance:4}
Statut :
{Statut:5}
Adresse :
{Adresse:114}
Transport TCL à proximité, ligne n° :
{Ligne n° : :7} Arrêt
{Arrêt : :8}
Téléphone fixe :
{Téléphone fixe :9}
Téléphone portable :
{Téléphone portable:10}
Adresse mail :
{Adresse mail:11}
Comment avez-vous connu l’association :
{Réponse:13}
Descriptif du logement offert à l'étudiant :
Type de logement :
{Type de logement:15}
Etat de la chambre :
{Etat de la chambre:16}
Ferme à clé :
{Ferme à clé:17}
Equipement :
{Equipement:18}
Point d'eau :
{Point d\'eau:19}
Animaux domestiques :
{Animaux domestiques:20}
Utilisation de la cuisine :
{Utilisation de la cuisine:113}
Si NON, équipement fourni :
{Si non équipement fourni ::22}
Utilisation du régriférateur :
{Utilisation du réfrigérateur:23}
Utilisation du lave linge :
{Utilisation du lave linge:24}
Cadre réservé à l'association :
Etat de santé :
Pathologie :
{Pathologie:26}
Handicap :
{Handicap:27}
Pertes de mémoire :
{Perte de mémoire:28}
Déplacement :
{Déplacement:29}
Activités au domicile :
{Activités à domicile:30}
Activités à l’extérieur :
{Activités à l\'extérieur:31}
Traits de caractère :
{Traits de caractère:32}
Bénéficiaire APA :
{Bénéficiaire APA:33}
Depuis combien de temps utilisez-vous le logement intergénérationnel ?
{Réponse:35}
Aide au domicile :
Aide à domicile :
{Réponse:116}
Si oui coordonnées de l’organisme d’aide à domicile :
{Réponse:37}
Heures de présence de l’aide ménagère ou de l’auxiliaire de vie par jour :
{Par jour:40}. Par semaine :
{Par semaine:41}
Infirmière :
{Infirmière:42}
Si oui fréquence :
{Si OUI fréquence:43}
Téléassistance :
{Téléassistance:44}
Portage repas :
{Portage repas:45}
Présence familiale régulière :
{Présence famille régulière:46}
Vos centres d'intérêts :
Lecture :
{Lecture:48}
Télévision :
{Télévision:49}
Discussion :
{Discussion:50}
Sorties, promenades :
{Sorties, promenades:51}
Musique :
{Musique:52}
Travaux manuels :
{travaux manuels:53}
Jeux :
{Jeux:54}
Autre :
{Autre:55}
Période de présence souhaitée :
Du :
{Du:57} Au :
{Au:58}
Présence obligatoire en fin de journée? :
{Réponse:60}
Horaire de retour souhaité :
{Horaire de retour souhaité:61}
Liberté d’horaires possible :
{Liberté d\'horaire possible:62}
Présence le week-end souhaitée :
{Présence le week-end:63}
combien de week-end par mois :
{Réponse:65}
Etudiant souhaité :
Genre :
{Genre:67}
Nationalité :
{Nationalité:68}
Visites autorisées :
{Visites autorisées:69}
Permis de conduire :
{Permis de conduire:70}
Services attendus :
Compagnie :
{Compagnie:72}
Préparation d’un repas :
{Préparation du repas:76}
Partager le repas :
{Partager le repas:75}
Courses :
{Courses:74}
Sorties et promenades :
{Sorties et promenades:73}
Autres :
{Autres:77}
Participation aux charges de l’appartement :
{Participer aux charges:78}
Si oui montant :
{Si OUI, montant:79}
Coordonnées des enfants ou des contacts :
Vos proches partagent-ils votre décision d’accueillir un jeune? :
{Réponse:82}
CONTACT 1 :
Nom et prénom :
{Nom, prénom:84}
Type de contact :
{Type de contact:85}
Adresse :
{Adresse postale:86}
Adresse mail :
{Adresse mail:87}
Téléphone fixe :
{Téléphone fixe:88} Téléphone portable :
{Téléphone portable:89}
CONTACT 2 :
Nom et prénom :
{Nom, prénom:91}
Type de contact :
{Type de contact:92}
Adresse :
{Adresse postale:93}
Adresse mail :
{Adresse mail:94}
Téléphone fixe :
{Téléphone fixe:95} Téléphone portable :
{Téléphone portable:96}
CONTACT 3 :
Nom et prénom :
{Nom, prénom:98}
Type de contact :
{Type de contact:99}
Adresse :
{Adresse postale:100}
Adresse mail :
{Adresse mail:101}
Téléphone fixe :
{Téléphone fixe:102} Téléphone portable :
{Téléphone portable:103}
Je soussigné(e)
{Prénom:2} {Nom:3}
Reconnais avoir pris connaissance de la charte de l’association et des conditions générales de fonctionnement de l’échange de services (1) et m’engage à payer la cotisation de 300€ lors de la signature d’une convention avec un jeune.
A Lyon, le………………………………
(1) les conditions générales sont indiquées dans la charte de l’association et la plaquette et les conditions particulières dans la convention d’échange de services qui sera signée avec un étudiant.
